CONSIDERAZIONI GENERALI
Il linfedema è una malattia cronica, frustrante per il paziente e per il medico. Questa patologia è causata da un difetto del sistema linfatico, a cui segue un accumulo di linfa nello spazio interstiziale, che in un primo momento si localizza prevalentemente a livello sovrafasciale e successivamente nell’adipe sottocutaneo.
La prima funzione del sistema linfatico è quella di rimuovere dallo spazio interstiziale le grosse molecole, l’acqua e di permettere un tournover alle cellule del sistema linfatico (Bergan, 1996).
L’insufficienza linfatica dal punto di vista fisiopatologico viene suddivisa in insufficienza di tipo dinamico e insufficienza di tipo meccanico.
L’insufficienza dinamica (o insufficienza ad alta portata) è presente nel caso di un sistema linfatico integro, che deve far fronte ad un carico proteico maggiore che supera le sue capacità di portata.
L’insufficienza meccanica (o insufficienza a bassa portata) deriva da un danno primitivo o secondario del sistema linfatico, con carico proteico normale. (Földi, 1983).
Le proteine stimolano l’arrivo dei mastociti e dei granulociti neutrofili istaurandoun processo di granulazione aspecifico che nel tempo volgerà a fibrosi dell’interstizio con un sovvertimento strutturale (Rutili, 1989).
EPIDEMIOLOGIA
Allo stato attuale permane difficile avere una visione chiara della diffusione del linfedema nel territorio mondiale in quanto persiste la difficoltà di avere sempre e in maniera immediata e specifica una corretta diagnosi.
Dati epidemiologici dimostrano che il linfedema è molto diffuso nei vari paesi del mondo senza grosse differenze riguardo le sue manifestazioni cliniche: un terzo della popolazione mondiale presenta uno stato di edema dei quali il più serio è il linfedema: centocinquanta milioni di casi. Di questi la maggior parte è di tipo parassitario (quarantacinque milioni di casi), i restanti si dividono in linfedema secondari a chirurgia o a trauma (venticinque milioni) ed i linfedema primitivi con un numero compreso tra i cinque ed i venti milioni (WHO 2000; Piller 1997-98; Casley-Smith, 1995).
Nel mondo il rischio di infezione da filariasi con le relative conseguenze si aggira intorno ai due miliardi di soggetti. WHO: Lymphatic filariasis Fact Sheet N° 102 Rev. September 2000
In Europa la Spagna presenta un’incidenza prevalente nel sesso femminile (84%) con un’età compresa tra i 45 ed i 59 anni.
La distribuzione del linfedema è rispettivamente nel 79% dei casi di tipo primario e nel 21% secondario, di cui il 76,5% dei casi di linfedema primario è sotto i 45 anni e l’80% dei casi di linfedema secondario è sopra i 45 anni. L’incidenza del linfedema secondario vede al primo posto l’ortopedia (33%9, a cui si associano i traumi (25,5%) ed i tumori (18,9%). In quest’ultimo caso, il 90% dei linfedemi secondari a neoplasie è rappresentato dal linfedema post-mastectomia.
Localizzazione: 21,7% agli arti superiori; 79% agli arti inferiori (Cantalejo, 1997).
In Italia vi sono pochi dati riguardanti i linfedemi primitivi che rappresenterebbero il 30-40% del totale. I linfedemi secondari sono rappresentati per il 40% dai linfedemi post-mastectomia (Statistiche della Sanità, 1997; Michelini 1998).
Raccomandazione:
Mancano a tutt’oggi dei dati attendibili riguardo l’epidemiologia del linfedema in Italia e nel mondo.
Grado C
PREVENZIONE
Il linfedema primario è una condizione clinica ad esordio improvviso, perciò imprevedibile. Al contrario di quello secondario che è clinicamente prevedibile, anche se non per quanto concerne il momento dell’esordio, così come in fase conclamata sono prevedibili alcune sue complicanze ed il decorso clinico ingravescente.
Le proposte di prevenzione finora effettuate da vari esperti del settore in tutto il mondo, riguardano esclusivamente il linfedema secondario e sono prevalentemente indirizzate al chirurgo operatore, (tipo di incisione, tecnica chirurgica, conservazione dell’integrità delle zone di drenaggio linfatico di maggior importanza per l’arto), o all’oncologo (allestire una radioterapia moderatamente aggressiva, se possibile). Le proposte avanzate mirano ad un’analisi del sistema linfatico prima che si instauri il linfedema post-chirurgico mediante linfangiografia radioisotopica entro 2-3 mesi dall’intervento per studiare l’anatomia e la funzionalità residue dell’arto a rischio (Witte, 1996) e ad una prevenzione delle manifestazioni infettive (dermolinfangioadenite) mediante somministrazione di benzatin-penicillina a vita (Olszewsky, 1996).
Attualmente la prevenzione del linfedema, nella maggior parte dei casi, viene mirata a evitare le complicanze, soprattutto infettive, ma riteniamo che debba essere soprattutto tesa a bloccarne l’evoluzione macroscopica ovvero l’aumento di volume dell’arto affetto. Questo è attuabile solo se, come ufficialmente riconosciuto dal Consensus Document ISL del 1995, viene prontamente allestito e protratto nel tempo il protocollo terapeutico fisico complesso modificato secondo la clinica, con tutti gli accorgimenti consigliati al paziente, (regole di vita, ginnastica domiciliare, psicoterapia, autoterapia) in tutti i tipi di linfedema negli stadi iniziali (molle intermittente, molle remittente). Resta fermo il punto: prevenire un linfedema vuol dire evitarne l’esordio, se possibile, o bloccarne l’evoluzione. Nei casi non ancora complicati questi fini sono raggiungibili mediante una tempestività terapeutica rappresentata dalla kinesiterapia (linfodrenaggio, pressoterapia), e dall’uso di materiale compressivo (bendaggi multipli, tutori elastici, calze elastiche) nonché da alcuni medicamenti ad azione linfotropa. La prevenzione secondaria dipende a sua volta dalla scelta e dalla disponibilità di chinesiterapisti esperti, dalle aspettative del paziente, dalla sua capacità di collaborazione e dai costi (Kauffmann, 1996; Biassoni 1996; Pecking 1996; Campisi, 1996).
Raccomandazione
E’ importante informare il paziente sulla sua malattia e prepararlo ad affrontare in prima istanza le complicanze ed istruirlo su come prevenirle. La diagnosi precoce ed una terapia fisica precoce sono due elementi cardini da attuare nel trattamento del linfedema. La chirurgia oncologica e la radioterapia devono prevenire, quando possibile, l’insorgenza di linfedema secondario.
Grado C
DIAGNOSTICA CLINICA E STRUMENTALE
DIAGNOSTICA CLINICA
Spesso un’accurata anamnesi e l’esame obiettivo rivelano la causa dell’edema e suggeriscono la diagnosi di linfedema, con un successivo approfondimento diagnostico strumentale. Ma, sebbene l’etiologia del linfedema primitivo sia diversa da quella del linfedema secondario, il quadro clinico ed il caratteristico aspetto obiettivo della malattia sono spesso simili (Witte MH, Witte CL and Bernas M for the Executive Committee. ISL Consensus Document Revisited: Suggested Modifications. Lymphology 1998, 31:138-140.
L’anamnesi esclude la presenza di patologie di base (cardiache, nefrologiche, ecc.) e chiarisce l’epoca, le modalità di comparsa e l’evoluzione fino a quel momento dell’edema.
Il paziente affetto da linfedema deve essere visitato in posizione ortostatica e clinostatica. Nell’ispezione occorre valutare le caratteristiche della cute, la distribuzione dell’edema, la presenza di dolore spontaneo o evocato, l’accentuazione delle pliche cutanee, la presenza di eventuale essudazione linfatica, la presenza di reticoli venosi varicosi o di varici linfatiche, segni di linfoadenopatie o segni di linfangite.
La palpazione valuta la presenza di dolore spontaneo o evocato, la consistenza dell’edema; si ricerca la presenza di pitting, il segno di Stemmer e si misurano le circonferenze dell’arto a vari livelli.
Inoltre è importante definire i caratteri delle stazioni linfonodali esplorabili e valutare il peso e l’altezza del paziente. Vari autori considerano dei punti chiave per la classificazione clinica del linfedema degli arti: la distribuzione temporo-spaziale e l’entità dell’edema, lo stato della cute e degli annessi, la funzionalità dell’arto, la presenza di linfangiti attuali o pregresse, e la presenza di essudazione linfatica (Gloviczki, 1995).
Sono stata proposte: classificazioni eziopatogenetiche, anatomiche, funzionali e cliniche.
A grandi linee il linfedema viene suddiviso in due gruppi:
– primitivi per dilatazione, stenosi o aplasia dei collettori linfatici;
– secondari che originano da lesioni estrinseche che si producono a causa di exeresi di linfonodi o di danno sui vasi linfatici.
Tanto il linfedema primitivo che secondario possono avere un’evoluzione maligna.
Tra le varie classificazioni ad oggi usate vengono riportate solo alcune pubblicate in letteratura: criteria committee of N.Y. Heart Association (1964), classificazione di Zierman (1966), classificazione di Battezzati-Donini (1967), classificazione di Howard (1968), classificazione di Földi (1971, 1982), classificazione di Martorell (1972), classificazione di Hunt (1972), classificazione di Kinmonth (1982), classificazione di Cordeiro (1983), classificazione di Pietravalle (1988), classificazione operativa (Donini 1992 – modificata 1998), classificazione di Campisi (1997).
Nella classificazione operativa clinico-anatomico-funzionale di Donini del 1992, modificata nel 1998, la quale nasce da un’analisi critica delle varie classificazioni del linfedema dell’arto superiore, il linfedema è stato suddiviso in cinque stadi clinici sulla base del danno anatomico o funzionale del sistema linfatico in malattie della funzione collettoria, malattie da alterazione della linfogenesi e dell’assorbimento linfatico, malattie ad eziopatogenesi mista.
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
Le tecniche più utilizzate attualmente nella diagnostica del linfedema degli arti inferiori sono rappresentate dalla linfoscintigrafia e dall’ecografia dei tessuti molli. Altre tecniche supplementari sono l’ecodoppler, la microlinfangiografia, la TC, la RMN, la flebografia, la biopsia linfonodale e la linfografia (le tecniche supplementari sono utilizzate in casi clinici selezionati in centri specializzati) (Consensus document of ISL, 1995)
La diagnostica del linfedema è stata rivoluzionata dall’introduzione della tecnica di Kinmonth per l’incannulazione diretta dei vasi linfatici e dallo sviluppo della radiodiagnostica con la tecnica linfoscintigrafica. (Taylor, 1957; Kinmonth, 1952).
La linfoscintigrafia con l’utilizzo di tecnezio-99-m in forma di radiocolloide permette sia un esame morfologico che funzionale del sistema linfatico degli arti inferiori. (Consensus document of ISL, 1995
L’ecografia dei tessuti molli dimostra la presenza di linfa libera a livello sovrafasciale ed interstiziale. (Consensus document of ISL con la revisione 1998-2001; Taylor 1957; Bollinger 1985; Vettorello 1992; Allegra 1995; Bruna 2000)
Gli altri esami sono tecniche di approfondimento diagnostico: in particolar modo la TC con mezzo di contrasto, la flebografia, la linfografia e la biopsia linfonodale per l’esclusione di complesse malformazioni congenite o malattie di natura neoplastica. (Pecking, 1997)
La microlinfangiografia a fluorescenza è una metodica non invasiva, la quale attualmente permette di valutare il drenaggio linfatico spontaneo di alcune sostanze particolari iniettate a livello del derma.
Raccomandazione
Esami di primo livello diagnostico: ecografia dei tessuti molli ed ecodoppler;
esami di secondo livello diagnostico: linfoscintigrafia radioisotopica;
esami di terzo livello diagnostico: la microlinfoscintigrafia a fluorescenza, la flebografia, la TC e la RMN ed altri esami strumentali.
Grado A
TRATTAMENTO
Il trattamento del linfedema degli arti inferiori è prevalentemente conservativo; le metodiche chirurgiche vengono riservate a casi selezionati in stadi clinici avanzati.
Il trattamento conservativo si divide in farmacologico e fisico-compressivo, il quale a sua volta comprende varie metodiche: il Drenaggio Linfatico Manuale (DLM), la Compressione, la Pressoterapia, la Declivoterapia e la Termoterapia. (Bouchet, 1997).
La farmacoterapia prevede l’utilizzo dei benzopironi, quale la cumarina, che agisce direttamene sulle fasi della flogosi, in particolar modo sui macrofagi, accelerando se usata in maniera continua la degradazione proteica ed attivando l’assorbimento extralinfatico (Casley-Smith, 1968). I benzopironi vengono utilizzati in tutte le fasi del linfedema, sia esso di natura primitiva o secondaria. Recenti studi hanno dimostrato un’alta tossicità a livello epatico della cumarina sintetica ad alti dosaggi in corso di trattamento del linfedema secondario (Agence du medicament – France, 1996).
Gli antibiotici e gli antimicotici sono usati in corso di complicanze infettive, mentre viene sconsigliato l’uso dei diuretici, poiché tendono a rimuovere prevalentemente la parte idrica, ma non la componente proteica (Casley-Smith, 1994).
Il trattamento fisico non dev’essere ridotto ad una sola metodica, ma dev’essere l’associazione di queste, combinate in funzione dello stadio evolutivo e della strategia del momento (Clodius, 1984; Oliva, 1996).
La terapia fisica combinata viene suddivisa in due fasi: la prima fase è rivolta alla riduzione del carico linfatico interstiziale con conseguente diminuzione volumetrica dell’arto, mentre la seconda fase ha la funzione di stabilizzare ed eventualmente migliorare i risultati ottenuti.
La prima fase si attua con l’associazione del drenaggio linfatico manuale, del bendaggio, di adeguati esercizi fisici e la meticolosa cura della cute. La seconda fase consiste nell’utilizzo quotidiano della calza elastica, nell’esecuzione di specifici esercizi e nella meticolosa cura della cute. Alcuni autori associano alla seconda fase l’utilizzo della pressoterapia (Ko, 1998; Lerner, 1998; Földi, 1993; Cavezzi, 2001).
La declivoterapia è risultata sicuramente utile nel ridurre l’edema (O’Donnell, 1992).
La termoterapia, molto utilizzata, è ancora in fase di studio (Gloviczki, 1991).
Raccomandazione
E’ importante che il trattamento fisico non sia l’utilizzo di una sola metodica, ma l’applicazione strategica delle varie metodiche decise in base ai momenti evolutivi del linfedema.
Grado B
Trattamento chirurgico
Attualmente molte tecniche vengono utilizzate nel trattamento chirurgico del linfedema degli arti.
Gli interventi di tipo fisiologico o derivativo prevedono un ripristino del normale flusso linfatico attraverso la creazione di anastomosi linfatico-venose, linfatico-venoso-linfatiche, e trapianti di linfatici autologhi con anastomosi linfo-linfatica.
Gli interventi di tipo resettivo non seguono un principio strettamente fisiopatologico, ma si limitano alla demolizione di ampie aree di tessuto cutaneo, sottocutaneo e fasciale.
Gli interventi di tipo misto associano i due concetti e riconoscono come capostipite di queste metodiche l’intervento di Thompson.
Tra gli Interventi di tipo escissionale l’Intervento di Charles è risultato utile in alcuni pazienti con edema esteso non responsivo alla terapia conservativa e con gravi alterazioni trofiche cutanee (Charles, 1912; Taylor, 1965).
L’Intervento di Thompson ha visto una maggiore sperimentazione clinica con dei risultati a distanza discreti, anche se esami linfangiografici non hanno dimostrato la presenza di nuove anastomosi tra il sistema superficiale ed il profondo, ma in casi selezionati è risultato essere utile nel ridurre a distanza l’edema, anche se gravato da gravi complicanze infettive nel postoperatorio (Thompson, 1980; Kinmonth, 1965).
L’Intervento di Homans ha dei risultati maggiori nei grossi linfedema con un recupero funzionale dell’arto nelle forme primitive, mentre nel secondario i risultati sono stati diversi in base alle diverse casistiche. (Homans, 1936; Sinstrunk, 1918).
La Linfoliposuzione permette la rimozione di falde linfatiche con una buona diminuzione del 50% dell’edema ad un anno ed è caratterizzata, rispetto alle altre metodiche, da una minore invasività (Gasbarro, 1998).
Gli interventi di tipo derivativo prevedono come tecnica capostipite la creazione di anastomosi linfatiche. Le anastomosi linfatico-venose hanno in un primo momento riscontrato gran successo nell’ambiente linfologico, ma la loro efficacia a lungo termine è risultata essere dubbia, in quanto non si riesce a ben documentare la pervietà a distanza dell’anastomosi, comunque in alcune casistiche il miglioramento ad un anno è stato del 74% dei casi trattati (Zhu,1987; Campisi, 1997).
Altre metodiche di tipo derivativo sono state in gran parte abbandonate sia per gli scarsi risultati che danno a distanza, sia per le complicanze associate: ricordiamo l’Innesto linfatico (Baumeister,1990); la tecnica di Kinmonth o del ponte mesenterico (Kinmonth, 1978); la tecnica di Goldsmith del lembo omentale ( Goldsmith, 1974; O’Brien, 1979).
Raccomandazione
Attualmente la migliore indicazione per un intervento chirurgico di tipo escissionale è la compromissione funzionale dell’arto dovuta all’eccessivo linfedema refrattario al trattamento conservativo. I migliori risultati si sono ottenuti con l’associazione della linfoliposuzione con l’intervento di Homans modificato, benché le casistiche a livello internazionale sono esigue.
Attualmente non ci sono studi multicentrici che dimostrano la reale efficacia degli interventi derivativi.
Si raccomanda che la terapia chirurgica sia eseguita in strutture altamente specializzate con esperienza specifica.
Grado C